Jumat, 15 Januari 2010

DIARE ENTEROTOXIGENIK ( kolera)

A. DEFINISI

Kolera adalah penyakit infeksi yang terjadi di saluran pencernaan yang disebabkan oleh bakteri gram negative Vibrio cholera (Dipiro,2005). Kolera adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Vibrio cholerae dengan manifestasi diare disertai muntah yang akut dan hebat akibat enterotoksin yang dihasilkan bakteri tersebut. Bentuk manifestasi klinisnya yang khas adalah dehidrasi, berlanjut dengan renjatan hipovolemik dan asidosis metabolik yang terjadi dalam waktu yang sangat singkat akibat diare sekretorik dan dapat berakhir dengan kematian bila tak ditanggulangi dengan adekuat. Kolera dapat menyebar sebagai penyakit endemik, epidemik atau pandemik ( Soemarsono, 2006 ).

B. EPIDEMIOLOGI

Cholera telah menjadi endemic di Ganges delta,Bengal barat,Bangladesh dan asia bagianselatan sekitar 1817,33 beberapa jenis obat resisten terhadap kolera,sementara di Rwanda terjadi kematian lebih dari 20.000. epidemic kolera pada 1991 dan 1998 menyebabkan lebih dari 1 juta kematian di amerika latin. Insidensi 1 kasus per satu juta orang.

Vibrio cholera adalah kelompok yang paling sering menyebabkan wabah dan penyakit. Ada 2 2 biotipe, classic dan E1 Tor .33. pada tahun 1992 grup baru ditemukan yaitu 0138 Bengal,ditemukan di india dan menyebar cepat ke asia bagian selatan. Sekitar 25 % sampai 50 % kasus berakibat fatal jika tidak mendapat perawatan. Pencegahan perpindahan kolera tergantung pada usaha pembersihan air minum dan sanitasi lingkungan,yang sangat susah diwujudkan di negara berkembang.

C. ETIOLOGI

Vibrio cholerae adalah kuman aerob, gram negatif berukuran 0,2-0,4 mm x 1,5-4,0 mm, mudah dikenal dalam sediaan tinja kolera dengan pewarnaan gram sebagai batang-batang pendek sedikit bengkok ( koma ), tersusun berkelompok seperti kawanan ikan yang berenang. V cholerae dibagi menjadi 2 biotipe, klasik dan El Tor, yang dibagi berdasarkan struktur biokimianya dan parameter laboratorium lainnya. Tiap biotipe dibagi lagi menjadi 2 serotipe, Inaba dan Ogawa.

Vibrio cholerae dapat tumbuh cepat dalam berbagai dari media selektif seperti agar garam empedu, agar-gliserin-telurit-taurokolat, atau agar thiosulfate-citrate-bile salt-sucrose ( TCBS ). Kelebihan medium TCBS ialah pemakaiannya tidak memerlukan sterilisasi sebelumnya. Dalam medium ini koloni vibrio tampak berwarna kuning-suram. Identifikasi Vibrio cholerae biotipe El Tor penting untuk tujuan epidemiologis. Sifat-sifat penting yang membedakannya dengan biotipe kolera klasik adalah resistensi terhadap polimiksin B, resistensi terhadap kolerafaga tipe IV dan menyebabkan hemolisis pada eritrosit kambing ( Soemarsono, 2006 ).

D. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI

V.cholera adalah bakteri gram negative berbentuk basil yang karakteristiknya sama dengan family enterobakteriaceae. Patologi kolera dihasilkan dari entero toksin (toksin kolera) yang diproduksi oleh bakteri. Kondisi mengurangi keasaman lambung seperti penggunaan antacid ,pemblok reseptor histamine atau penghambat pompa proton atau infeksi Helicobacter pylory, meningkatkan resiko terkena penyakit ini. Toksin cholera mernagsang adenilat siklae yang akan meningkatkan Camp intrasel dan menghasilkan penghambatan absorpsi natrium dan klorida oleh mikrovili dan menyebabkan pengeluaran klorida dan air oleh sel crypt. Aksi toksin seperti terjadi di sepanjang saluran pencernaan, tetapi kehilangan cairan banyak terjadi di duodenum. Efek dari toksin cholera adalah pengeluaran cairan isotonis (terutama di usus ) yang melebihi batas kapasitas saluran intestinal (terutama di kolon). Akan menyebabkan diare yang berair dengan konsentrasi elektrolit sama dengan plasma. Periode inkubasi rata – rata untuk infeksi V. Cholerae adalah 1 – 3 hari. Presentasi klinik dapat bertukar dari asimptomatik menjadi dehidrasi life – threatening ( dapat sembuh dengan sendirinya ) untuk diare yang encer. Onset dari diare tiba – tiba dan ditunjukkan dengan cepat atau kadang didahului dengan mual. Tanda umumnya tidak mempunyai “ rice water “ adalah tanda klasik yang ditandai dengan cholera. Demam terjadi pada kurang dari 5% pasien dan pemeriksaan fisik berkotelasi baik dengan dehidrasi yang berat. Pada sebagian kasus yang berat, penyakit ini dapat berprogres pada kematian pada 2 – 4 jam jika tidak ditangani. Pada beberapa kasus, akumulasi cairan di dalam lumen intestinal menyebabkan distensi ( penggelembungan ) abdomen dan ileus dan menyebabkan deplesi (intravaskular tanpa diare. Pasien dapat kehilangan sampai 1 liter cairan isotonis setiap jam ( Dipiro, 2005 ).

Vibrio cholera termakan dengan jumlah yang banyak

Sensitifitas asam lambung menurun,karena pasien menggunakan obat penurun asam lambung.

Kolonisasi di usus halus tergantung motilitas (flagella polar),produksi musin untuk reseptor spesifik.

Produksi toxin

Kehilangan banyak cairan dan elektrolit dalam jumlah besar(tidak ada darh,sel darah putih pada feses)

E. MANIFESTASI KLINIK

Karakterisasi kolera bervariasi dari yang asimptomatis sampai dengan ke gejala kolera terparah. Pada kasus terparah, penyakit ini dapat menyebabkan kematian dalam waktu 2-4 jam.

Abnormalitas dari hasil laboratorium seperti meningkatnya volume sel darah merah dan total protein, level magnesium dan kalsium adalah hasil dari hemokonsentrasi. Hipoglikemia, kejang, demam dan perubahan mental terlihat lebih sering pada anak-anak, mungkin sebagai refleksi dari derajat yang lebih besar dari dehidrasi dan penurunan elektrolit yang ditandai dengan diare pada anak kecil. Komplikasi lain meliputi asidosis metabolik, prerenal azotemia, intoksikasi iatrogenik cairan dari rehidrasi yang berlebihan dan aspirasi pneumonia. Anak-anak, geriatri, dan wanita hamil dapat meningkatkan resiko komplikasi tiba-tiba pada cholera.

Sekitar 60 % infeksi yang disebabkan oleh V cholerae klasik tidak bergejala, seperti juga sekitar 75% infeksi yang disebabkan oleh biotipe El Tor. Periode inkubasi selama 1-4 hari untuk sampai timbul gejala, tergantung pada ukuran inokulum yang tertelan. Segera timbul gejala mual dan muntah, serta diare yang hebat disertai kram perut. Tinja yang mirip cucian beras ( rice water stool ) mengandung mukus, sel epitelial, dan sejumlah besar vibrio. Penderita akan kehilangan cairan dan cairan elektrolit dengan cepat yang dapat mengarah pada dehidrasi berat, syok dan anuria. Tingkat kematian dengan tanpa pengobatan adalah antara 25% dan 50%. Diagnosis terhadap kasus kolera yang nyata menunjukkan tidak adanya masalah dalam kehadiran sebuah epidemik. Bagaimanapun, kasus yang sporadis maupun yang ringan tidak mudah untuk dibedakan dari penyakit diare yang lain. Biotipe El Tor cenderung untuk menyebabkan penyakit ringan dibandingkan dengan biotipe klasik yang lain.

F. TERAPI

· Terapi pilihan tediri dari penggantian cairan dan elektrolit dengan cairan pengganti oral. Pasien yang tidak dapat menerima secara oral diberi secara IV dengan larutan ringer laktat. Pemberian normal saline tidak dianjurkan karena tidak dapat mengkoreksi asidosis metabolic. Setelah rehidrasi pertahankan cairan yang diberikan berdasarkan cairan yang keluar dan masuk(Dipiro,2005).

· Antibiotik memendekkan durasi diare, menurunkan volume cairan yang hilang dan memendekkan durasi status karier. Dosis tunggal doksisiklin dianjurkan. Pada anak <>

· Petunjuk terapi rehidrasi kolera pada dewasa :

Derajat dehidrasi

Macam Cairan

Jumlah cairan

Jangka waktu pemberian

Ringan

Rehidrasi Oral

50 ml/kg BB

3-4 jam

Sedang

Rehidrasi oral

100 ml/kgBB

Max 750 ml.jam

3 jam

Berat

Intravena Ringer Laktat

110 ml/kg BB

3 jam pertama guyur sampai nadi teraba kuat, sisanya dibagi dalam 2 jam berikutnya.

· Petunjuk terapi untuk pemeliharaan

Jumlah diare

Macam Cairan

Jumlah Cairan

Cara pemberian

Diare Ringan :

Tidak lebih dari 1x diare tiap 2 jam atau lebih lama, atau kurang dari 5 ml tinja/kg/BB

Cairan Rehidrasi Oral

100 ml/kg/hari sampai diare berhenti

Rehidrasi oral di rumah

Diare Sedang :

Lebih dari 1x diare tiap 2 jam atau lebih dari 5 ml tinja/ kg BB/jam

Cairan Rehidrasi Oral

Ganti kehilangan volume tinja dengan volume cairan. Bila tak terukur beri 10-15 ml/ kg BB/ jam

Rehidrasi oral di rumah atau di rumah sakit

Diare Berat :

Dengan tanda-tanda dehidrasi

Beri pengobatan untukdehidrasi berat seperti tabel pertama di atas

· Terapi farmakologi

Patogen

First Line Agen

Alternatif

Vibrio cholerae O1 or O139

Doxycline 300 mg oral single dose; tetracycline 500 mg

orally four times daily × 3 days; or trimethoprimsulfamethoxazole

DS tablet twice daily × 3 days;

norfloxacin 400 mg orally twice daily × 3 days; or

ciprofloxacin 500 mg orally twice daily × 3 days or 1 g

orally single dose

Chloramphenicol 50 mg/kg IV every 6 hours,

erythromycin 250–500 mg PO every 6–8 hours,

and furazolidone

Enterotoxigenic E. coli

Norfloxacin 400 mg or ciprofloxacin 500 mg orally twice

daily × 3 days

Trimethoprim-sulfamethoxazole DS tablet every

12 hours

C. difficile

Metronidazole 250 mg four times daily to 500 mg three

times daily × 10 days

Vancomycin 125 mg orally four times daily × 10

days; bacitracin 20,000–25,000 units four times

daily × 7–10 days

( Dipiro, 2005 )

G.Monitoring dan Evaluasi

Kontrol atau pengawasan dilakukan melalui pendidikan dan perbaikan sanitasi, khususnya makanan dan air. Pasien seharusnya diisolasi, ekskresinya didisinfeksi, dan orang-orang kontak diawasi. Khemoprofilaksis dengan obat antimikroba mungkin diperlukan. Penyuntikan vaksin berulang mengandung ekstrak lipopolisakarida dari vibrio atau suspensi pekat vibrio dapat memberikan perlindungan yang terbatas ke orang yang rentan ( misalnya kontak antar anggota keluarga ) tetapi tidak efektif sebagai alat kontrol epidemik. Di beberapa negara meminta kepada para pelancong yang datang dari daerah endemik untuk membuktikan bahwa mereka telah divaksinasi. Sertifikasi vaksin untuk kolera dari WHO hanya berlaku selama 6 bulan ( Morse, 2005 ).